<h1 class="ps_title">Yêu cầu phim</h1>
<div class="ps_padding_10">
<form class="form" method="post" name="request_form" action="include/contact_request_process.php">
<i><u>Lưu ý:</u><span>*</span> là thông tin bắt buộc nhập.</i><br>
    <table border="0">
        <tbody>
        <tr>
            <td width="200"><label for="request_name">Họ tên</label><span>*</span></td>
            <td><input class="text" type="text" id="request_name" name="request_name" value=""></td>
        </tr>
        <tr>
            <td><label for="request_message">Thông tin phim yêu cầu</label><span>*</span></td>
            <td><textarea rows="20" cols="5" id="request_content" name="request_content"></textarea></td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2"><br><label for="request_email">Sau khi phim yêu cầu được đăng lên, Phim Sốt sẽ thông báo cho bạn qua:</label></td>
        </tr>
        <tr>
            <td><label for="request_email">Email</label></td>
            <td><input class="text" type="text" id="request_email" name="request_email" value=""></td>
        </tr>
        <tr>
            <td><label for="request_phone">Điện thoại</label></td>
            <td><input class="text" type="text" id="request_phone" name="request_phone" value=""></td>
        </tr>
            <tr>
            <td><br><label for="request_captcha">Mã bảo mật<span>*</span></label></td>
            <td>
            <br><div class="captcha"><div class="captcha_img"><img src="capcha/CaptchaSecurityImages.php" alt="captcha"></div> 
            <a class="captcha_refresh" title="Đổi mã khác" href="javascript:void(0)" tabindex="-1">
            <span class="ps_hidden">Đổi mã khác</span></a></div>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td></td>
            <td><input class="text" type="text" id="security_code" name="security_code" value=""></td>
        </tr>
        <tr>
            <td></td>
            <td><input class="button button_16px" type="submit" name="request_submit" value="Gửi yêu cầu"></td>
            </tr>
        </tbody>
    </table>
</form>
</div>